Indian Red Cross Society, District Branch Indore

Beneficiary / लाभार्थी

ज़रूरी दस्तावेज़ यहा क्लिक करे

Aadhar Card No./आधार कार्ड नंबर

Patient Name/मरीज का नाम

Patient Contact No./मरीज मोबाइल नंबर

Father / Husband Name/पिता पति का नाम

Contact No./मोबाइल नंबर

Patient Age/मरीज की आयु Patient Gender/मरीज का लिंग
महिला पुरुष अन्य

Address/निवास पता

City/शहर Email/ई मेल पता

Occupation/व्यवसाय Annual Income (INR)/वार्षिक आय

Total Family Member/परिवार मे कुल सदस्य

Earning Member/कमाने वाले सदस्य

Family Annual Income/परिवार की आय

Disease Name/बीमारी का नाम

Hospital Account Name/अस्पताल ख़ाता नाम

Bank Name/बेंक का नाम

Bank Account No./ख़ाता नंबर

Bank Branch/ब्रांच का नाम

IFSC Code/आई एफ एस सी कोड Name of Applicant/आवेदक का नाम

Name of Hospital/अस्पताल का नाम Father / Husband Name/पिता / पति का नाम

Hospital Address/अस्पताल पता

Hospital Contact No./अस्पताल संपर्क नंबर Hospital Estimated Date/एस्टिमेट दिनांक

Applicant Address/आवेदक पता

Applicant Contact No./आवेदक संपर्क नंबर Relation to Patient/मरीज से संबंध

पूर्व मे रेडक्रॉस से सहायता राशि यदि हाँ तो उसकी प्रति

Estimated Amount/अस्पताल अनुमानित राशि Estimated Bill Copy/अनुमानित राशि की प्रति

Attach Aadhar Card Copy/आधार कार्ड प्रति
यदि दुर्घटना हुई हे तो एफ.आई.आर की प्रति

यदि बि.पि.एल / दीनदयाल अंत्योदय उपचार योजना / मुख्यमंत्री मजदूर सुरक्षा योजना / शहरी घरेलू कामकाजी महिला कल्याण योजना / मुख्यमंत्री हाथ ठेला एवम् साइकल रिक्शा चालक योजना / मुख्यमंत्री पथ पर विक्रय करने वाले शहरी ग़रीबो के लिए कल्याण योजना / केश शिल्पी कल्याण योजना / मुख्यमंत्री मंडी हम्माल तुलावटी कल्याण योजना / कर्मकार कल्याण योजना का कार्ड हो तो उस कार्ड की प्रति |

Attach Photo/फोटो संलग्न करे

मैं यह घोषणा करता हू की उपरोक्त दी गयी जानकारी सही हे| मेने कोई तथ्य छुपाया नही हे|